Тетенев Физические Методы Исследования скачать

      Комментарии к записи Тетенев Физические Методы Исследования скачать отключены

Уважаемый гость, на данной странице Вам доступен материал по теме: Тетенев Физические Методы Исследования скачать. Скачивание возможно на компьютер и телефон через торрент, а также сервер загрузок по ссылке ниже. Рекомендуем также другие статьи из категории «Файлы».

Тетенев Физические Методы Исследования скачать.rar
Закачек 2726
Средняя скорость 3750 Kb/s

Тетенев Физические Методы Исследования скачать

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Ф.Ф. ТЕТЕНЕВ, Т.Н. БОДРОВА

РАССПРОС БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(материалы к клиническим лекциям)

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Томск Сибирский государственный медицинский университет

Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н. Расспрос больных в клинике

Т 370 внутренних болезней (материалы к клиническим лекциям).

– Томск: СибГМУ, 2010. – 239 с.

Пособие посвящено наиболее сложному и менее всего изученному в дидактическом отношении разделу общей и частной диагностики – исследованию субъективных проявлений заболеваний внутренних органов.

Представлены жалобы больных, описаны механизмы их возникновения с учетом данных современной науки и их семиотика. Жалобы сгруппированы по основным системам организма, что предусматривает полное систематическое обследование больного в клинике. Рассмотрены пути расспроса больного по этапам формирования диагностической гипотезы при полном и амбулаторном вариантах обследования, а также некоторые проблемы общения с больными.

Для врачей различных специальностей и студентов, изучающих внутренние болезни.

Рецензенты Трубников Г.В ., Заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. на-

ук, проф. кафедры факультетской терапии ГОУВПО «Алтайский государственныймедицинский университет Росздрава». Поликарпов Л.С. , д-р мед. наук, проф. зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО «Красноярская государственная медицинскаяакадемия Росздрава».

Утверждено и рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией педиатрического факультета (протокол № 52 от 8. 11. 2007 г.) и Центральным методическим советом СибГМУ (протокол № 4 от 12. 2007 г.).

медицинский университет, 2010

© Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., 2010

Глава I Основные положения теории диагностики.

Значение систематизации расспроса…………..

Глава II Система дыхания………………………………..

Глава III Система кровообращения……………………….

Глава IV Система пищеварения…………………………..

Глава V Гепатобилиарная система……………………….

Глава VI Мочевыделительная система………………….

Глава VII Система эндокринных желез……………………

Глава VIII Система крови…………………………………..

Глава IX Системные заболевания соединительной тка-

Глава X Общие вопросы изучения расспроса пациента

в клинике внутренних болезней……………………………

Традиционно считается, что молодые люди, поступавшие на медицинский факультет университета в прошлом, и абитуриенты в настоящее время имеют достаточно высокий образовательный и культурный уровень, чтобы вести беседу с пациентами, и поэтому будущему врачу достаточно лишь вооружиться специальными знаниями, определяющими предмет исследования больного человека. В связи с этим беседовать с пациентами будущих врачей не учили, искусство опроса больного человека врач постигал самостоятельно, по-своему подражая своим учителям.

Будучи великолепным лектором и преподавателем, С.П. Боткин предложил один из приемов обучения классическому исследованию – проводить физические исследования больного без предварительного изучения анамнеза заболевания. Назначение этого приема состояло в том, чтобы повысить внимание к правильному выполнению методики физического обследования больного.

Хорошо известно, что расспрос больного в значительной степени сокращает путь к постановке диагноза. Поэтому повышенное внимание врача к физическому обследованию пациентов было полезно только, как дидактический прием и вовсе не означало пренебрежение субъективным исследованием больного. Тем не менее, в связи с неправильным прочтением опыта С.П. Боткина позднее на долгие годы расспрос больного выпал из лекционной программы и программы практических занятий. Изучение пропедевтики внутренних болезней начиналось с пальпации, перкуссии и аускультации. Студенты третьего курса начинали расспрашивать больных при изучении частной патологии. Таким образом, важнейший раздел клинического обследования больного постигался фрагментарно. Это серьезно противоречило основному принципу изучения общей диагностики, который состоял в том,

что все методы клинического обследования, включая субъективное, физическое и параклиническое, надо изучать с позиции общей семиологии. Фрагментарное изучение болезней не развивает, а скорее, тормозит развитие научного клинического мышления.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней Томского медицинского института, ныне Сибирского государственного медицинского университета, с 1980 года в программу были включены лекции и практические занятия по общей семиологии субъективного исследования. Так возникла необходимость создания учебного пособия по общей семиологии субъективного исследования больного. Возражения такому пониманию преподавания пропедевтики внутренних болезней состояли лишь в том, что в самом начале обучения студентам надлежало изучать большое количество заболеваний, входящих в семиологию основных жалоб и основных синдромов. Опыт показывает, что преподавание расспроса больного с позиции общей семиологии способствует более глубокому усвоению методики клинического обследования и развивает клиническое мышление.

Вообразите, каким большим объемом специальных знаний должен обладать врач, чтобы вести расспрос пациента, когда о его состоянии врачу еще ничего не известно. Для студента 3-го курса, начинающего изучать клиническую науку, это представляется очень большим объемом сведений. Однако и врач, начинающий свою практическую деятельность, в подобной ситуации находится в состоянии стресса, под давлением вопроса: как выбрать путь к постановке диагноза, сможет ли он поставить правильный диагноз и реально помочь пациенту?

Расспрос больного – это первый этап диагностического поиска. Второй этап – физическое исследование больного и третий

– параклиническое обследование. Первые два этапа отличаются тем, что врач обязан проводить полное обследование больного по всем органам и системам, построить предварительный диагноз и только потом выстраивать план параклинического обследования с целью уточнения и верификации диагноза. Параклиническое обследование проводится выборочно по простой причине: возможности лабораторного и инструментального обследования чрезвычайно разнообразные, сложные, и их использование должно быть строго обоснованным.

Для того, чтобы расспрос пациента соответствовал высоким профессиональным критериям, исследователь обязан выполнять важнейшие условия:

Первое условие – расспрос пациента , впрочем, как и все виды обследования больного, он должен быть строго выстроенным, последовательным. Здесь не место спешке, небрежности, «перескакивания» с одного симптома на другой, нельзя отвлекаться на какие-то факты, симптомы, «бросающиеся в глаза» исследователя. Если это симптом, выявленный при физическом исследовании, например при наблюдении за больным в процессе

беседы, не нужно спешить с заключением. Оценивать этот симптом нужно будет при исполнении второго этапа исследования (физическое обследование). Врач должен быть строго последовательным. Вспомним письмо И.П. Павлова молодежи, в котором он говорил, что последовательность в исследовании пациента – это защита от диагностической ошибки. Самодисциплина врача – это важнейшее условие для формирования клинического мышления.

Приведем пример: в кабинет к врачу входит пациент. Врач видит у пациента яркий признак – пучеглазие. Сразу же «по короткому замыканию» у него возникает гипотеза о тиреотоксикозе. Такой бросающийся в глаза симптом может открыть путь к постановке диагноза. Однако нужно смирить свой восторг о поставленном диагнозе «слету». Это всего-навсего пока только догадка. Категорически нельзя увлекаться такого рода «диагнозом». Догадка может серьезно помешать проведению расспроса. Нужно терпеливо заставлять себя методично, последовательно расспрашивать больного по программе, которая была усвоена и закреплена в процессе приобретения клинического образования. Более конкретно можно этот момент проиллюстрировать сложной ситуацией, например, что у нашего пациента не одно, а пять разных заболеваний, и они нам пока не известны. Какое из них определяет тяжесть состояния? Какое из них является основным? Если мы увлечемся гипотезой о тиреотоксикозе, то главное можем не заметить и следовательно, совершить серьезную ошибку. Таким образом, никогда не надо спешить выполнять физическое исследование больного, пока не проведен всесторонний расспрос.

Второе условие – исследователь (студент, врач, начинаю-

щий свою профессиональную деятельность, опытный врач) дол-

жен оперативно выяснить все сведения, касающееся возможных субъективных симптомов у больного.

Здесь исследователя подстерегает, пожалуй, самая большая сложность. За короткий промежуток времени он должен выявить жалобы больного по всем органам и системам. Совершенно ясно, что исследователь не сможет расспросить обо всех жалобах, представленных в специальной литературе. Такой подробный расспрос просто невозможен. Для решения этой задачи нужно усвоить важнейшие правила систематизации жалоб больного. К сожалению, такого рода искусству расспроса врачи учатся сами,

подражая своим коллегам и учителям. Объем знаний о субъективных проявлениях заболеваний внутренних органов постепенно нарастает от третьего к шестому курсу. Систематизация же расспроса у каждого студента складывается самостоятельно, фактически подсознательно, на основе знаний физиологии и патофизиологии, морфологии и патоморфологии и практически всех клинических дисциплин.

Подходы к систематизации жалоб в процессе беседы с пациентом I. Субъективные проявления болезни можно разделить на: 1) отражающие общее состояние пациента; 2) местный патологический процесс в организме.

1. Общая реакция организма на болезненный процесс может проявляться слабостью, недомоганием, лихорадкой.

2. Жалобы, характеризующие местные изменения в органах, очень разнообразны, и выделение их значительно приближает исследователя к диагнозу. Прежде всего, это боль со всеми ее особенностями и нарушение функции соответствующего органа, системы.

II. Патологический процесс может протекать остро, бурно, кратковременно и менее остро, завуалированно, продолжительно. Соответственно нужно рассматривать острое и хроническое течение болезни. Острое проявление заболевания может быть обострением хронического заболевания.

III. Заболевания, как правило, не бывают изолированными. Общая реакция организма – это не упрощенное функциональное отражение патологического процесса в какой-то системе, в какомто органе. Современная наука все в большей степени открывает тонкие механизмы патологического процесса на клеточном, биохимическом, молекулярном уровнях. Становятся известными механизмы поражения мембран, рецепторов, открывается понимание, что патологический процесс в организме генерализован. Вот почему нельзя ограничиваться оценкой состояния одного органа, одной системы. Даже хорошо собранный анамнез заболевания не гарантирует полноту обследования больного.

IV. У пациента, с которым беседовал врач, возможно не одно, а несколько заболеваний. Особенно это характерно для лиц среднего, пожилого и, еще в большей степени, старческого возраста. Поэтому врач должен поинтересоваться состоянием функций основных органов и систем, о которых не упоминалось при изуче-

нии анамнеза. Нужно спросить у пациента, нет ли у него затруднения дыхания, кашля, нет ли одышки и сердцебиения, выяснить состояние аппетита, опорожнения кишечника, мочевого пузыря, функций половых органов, качество сна. В практике врача бывает так, что пациент на вопрос о состоянии дыхания скажет, что у него все хорошо, что он наблюдается у пульмонолога и принимает ингаляционные стероиды (!?). А ведь о том, что у пациента кроме того заболевания, по поводу которого его обследовал врач, есть еще бронхиальная астма, врач не знал. Свое удивление доктордолжен скрыть. Очень часто современный уровень лечения заболеваний позволяет значительно улучшить качество жизни. Вот почему пациент не пожаловался на проявления у него бронхиальной астмы. Иногда может «случайно» выясниться, что у пациента имеются выраженные дизурические симптомы. Он привык к проявлениям дизурии и не посчитал нужным говорить об этом врачу, а может быть, просто забыл об этом в момент беседы.

Как спросить пациента, как вести с ним беседу, чтобы находить симптомы болезней в подобных ситуациях? Для этого нужны достаточные знания и деликатность. Знания берутся из специальной литературы, а деликатность развивается в процессе общения с интеллигентными людьми и чтения классической художественной литературы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕОРИИ ДИАГНОСТИКИ. ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМАТИЗАЦИИ РАССПРОСА

План обследования больного в клинике внутренних болезней

История болезни пациента является основным документом, с которым врач работает в процессе обследования, обдумывания результатов исследования, плана ведения диагностического процесса, формулировки диагноза, плана лечения и наблюдения за больным.

Общая схема истории болезни

I. Изложение результатов обследования (включая паспортную часть).

1. Анамнез заболевания.

2. Данные физического обследования.

3. Данные параклинического обследования.

II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).

III. Лечение, наблюдение, подведение итогов, профилактика, реабилитация (план).

I. Изложение результатов обследования, включая паспортную

часть Принципиальная схема истории болезни едина для всех кли-

нических направлений, специальностей, хотя возможны некоторые особенности, изменяющие форму и содержание этого документа. Форма и содержание истории болезни могут измениться со временем, например в XIX столетии и в XXI веке они разли-


Статьи по теме