Скачать Истории Болезни по Травматологии

      Комментарии к записи Скачать Истории Болезни по Травматологии отключены

Уважаемый гость, на данной странице Вам доступен материал по теме: Скачать Истории Болезни по Травматологии. Скачивание возможно на компьютер и телефон через торрент, а также сервер загрузок по ссылке ниже. Рекомендуем также другие статьи из категории «Бланки».

Скачать Истории Болезни по Травматологии.rar
Закачек 2920
Средняя скорость 4193 Kb/s

Скачать Истории Болезни по Травматологии

Клинический диагноз : закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Паспортная часть

Ф.И.О.
Пол Мужской
Возраст: 50
г. Рязань
Место работы – временные зароботки
Профессия разнорабочий
Дата поступления 19.03.07
Место жительства:
Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.

История настоящего заболевания (ANAMNES VITAE)
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни:
родился 30 марта 1957 года в г. Рязань. Образование 9 классов, ПТУ1. Работал фрезеровщиком на заводе «Сельмаш” 4года. Затем завод САМ до 1986 года. Далее грузчиком до 1996. теперь временные зароботки.
Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль.
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез — на пенсии
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Левая нижняя конечность
бедро — 66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 29 см 29 см
Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 47 см 47 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/чa
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.07. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.
Обоснование окончательного клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Клинический диагноз : закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз.
x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади

Постоянное место жительства: Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 03.09.05

Диагноз при направлении: Закрытый перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Жалобы при поступлении

Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol.Novocaini1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломовSol.Novocaini1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой.

История жизни больного

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки.

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Status localis:Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

иб травма.docx

Дата рождения: 22.01.1996 года

Место жительства: г. Саратов

Дата поступления в клинику: 09.02.2013 года

Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания: 09.02.2013г

Каким учреждением направлен: травматологический пункт Кировского района г. Саратова

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Диагноз клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Основное заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Жалобы: На момент поступления в травматологическое отделение 2ой советской больницы пациент предъявлял жалобы на боль тупого ноющего характера в области левой стопы, при попытке движения боль усиливалась. Отмечал боли при ходьбе. Также больного беспокоила общая слабость и головокружение.

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Обстоятельства и механизм травмы (ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом, упал с турника и ударился левой ногой. Механизм полученной травмы прямой (удар левой ногой в области плюсневых костей об асфальт ), травма – бытовая. Больной почувствовал боль тупого характера в области левой стопы, головокружение, общую слабость. При попытке подняться на ноги почувствовал сильную боль, которая с течением времени усиливалась. Больной вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в травматологический пункт. Находясь в машине, по пути в травмпункт, приблизительно через 30 мин после травмы, пациент отметил появление отека в области пальцев левой стопы. В травматологическом пункте больному была произведена анестезия области перелома, выполнено рентгенологическое исследование левой ноги, был диагностирован закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Пациент экстренно был доставлен в травматологическое отделение 2ГКБ для дальнейшего хирургического лечения.11 февраля была проведена операция –открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой стопы спицами . На момент курации продолжается лечение, проводится лечебная гимнастика поврежденной конечности.

Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.

Общее состояние на момент курации пациента.

Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное; сознание ясное; больной контактен; температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового цвета. Видимые слизистые обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей не определяются.

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте и времени и собственной личности. Память на отдаленные и прошлые события сохранена. В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной формы,реакция на свет живая. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Очаговой симптоматики не выявлено.

При осмотре область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация отсуствует. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует. Изменений подкожных вен, шеи, грудной клетки, конечностей не выявлено.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен в 5межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, резистентный, площадью 2,5 см. Симптом систолического и диастолического дрожания отсуствует.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины, в 4 межреберье

Верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии.

Левая граница – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов в минуту. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях. Патологических изменений со стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих верхних кончностях.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная с обех сторон. Искривление позвоночника не определяется. Над- и подключичные ямки выражены умеренно,расположены симметрично. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Межреберные промежутки сглажены. Экскурсия грудной клетки на првой стороне ограничена. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки отмечается локальная болезненность в проекции V,VI,VII ребра. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Перкуторно над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка11грудного

на уровне остистого отростка 11грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Система органов пищеварения.

Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая полости рта влажная, розового цвета. Глотание свободное. Небные миндалины бледно-розового цвета, за пределы небных дужек не выходят. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические движения по ходу кишечника определяются. Расшерения подкожных вен на передней брюшной стенки не выявлено.

Пальпация. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяются. Глубокая поверхностная пальпация по методу Образцова – Стражеского: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, она безболезненна, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется, в правом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется, в левом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто- африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний край печени выступет из-под реберной дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, пространство Траубе локализуется в области левого подреберья, в виде полулунного пространства.

При пальцевом исследовании прямой кишкипатологическое содержимое отсуствует.

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0 л/сут.

Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены одинаково с обеих сторон. При повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.

Надплечье. Дельтовидные и трапецевидная мышцы обычной формы, симметричные, при пальпации безболезненные.

Лопатки. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки. Лопатки расположены между I и VII грудными позвонками. Движения в полном объеме.

Туловище и позвоночник. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Кожные покровы сухие, чистые, теплые.

Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.

Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими лордозами (шейный и поясничный) и двумя физиологическими кифозами (грудной и крестцовый). Паравертебральные мышцы справа и слева развиты одинаково, напряжены равномерно. Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову локальная болезненность в шейном отделе позвоночника не определяется. При давлении на плечи локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда движений во фронтальной и саггитальной плоскостях в полном обьеме. Патологической подвижности шейного отдела позвоночника нет.Таз обычной формы, без отклонений. Передние верхние ости, задние верхние ости и гребни подвздошных костей по отношению к средней линии тела расположены симметрично. Пальпация таза в передне-заднем направлении и в сагитальной плоскости, сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненны. Лонное сочленение без видимых деформаций, при пальпации безболезненное.

Верхние конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная, обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней конечности проходит через акромиальный отросток лопатки, головки лучевой и локтевой костей.


Статьи по теме